このページを印刷して、FAX 0480-93-1850へお送りください。
お問合せの場合、別紙にお問合せ事項を記入の上、お送りください。
FAX申し込み用紙
| *いずれかを○で囲んでください。 | |
| お問合せ | ご予約 |
| ご本人様 | ||
| *いずれかを○で囲んでください。 全日本ろうあ連盟会員 全難聴会員 非会員 *は必須項目です。ご記入のない場合は、お返事できかねますのでご了承ください。 |
||
| ふりがな* | ||
| お名前* | ||
| ご住所 | 〒 - | |
| FAX | ||
| 電話 | ||
| 返信希望日時 | 月 日〜 月 日 時〜 時の間 |
|
| 代理人様(ご本人様にご連絡が取れる場合は必要ありません) | ||
| ふりがな | ご本人様とのご関係 | |
| お名前 | ||
| ご住所 | 〒 - | |
| FAX | ||
| 電話 | ||
| 連絡欄 | ||